メールアドレス（必須）
お名前（必須）※全角
ふりがな（必須）
生年月日(必須) 1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202220232024年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
郵便番号（必須、ハイフンあり）
住所（必須） ※マンション名は略せずに部屋番号まで正確に入力してください。
電話番号（必須、ハイフンあり）
在学中の学校名（必須）
学部・学科（必須）
現在の年次（必須） 年次
卒業予定年月（任意）
在学証明書（学生証コピー）のアップロード（必須） ※学生証の場合、有効期限の記載は必須です。学生証の裏面に記載されている場合は裏面もお送りください。 ※学生証に有効期限の記載がない場合は在学証明書を添付してお送りください。
通信欄（任意）
定款・規則・学生会員規程を承諾する 定款・規則・学生会員規程はこちら
入力できましたら、上記の「送信」ボタンをクリックしてください。
